様式第4号の1
妊婦一般健康診査受診票(医療機関保管用)
【妊娠36週前後にご利用ください】　　	③　	

　委託医療機関の長　様
浅川町長　　　　　　　　
　下記妊婦の健康診査を依頼いたします。

　ここから下の欄は、健康診査を受ける前に妊婦本人が、ボールペンで記入してください。
母子健康手帳No.	　	　	
妊婦氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
住所	石川郡浅川町	電話番号	―　　　―	
出産予定日	年　　　月　　　日	受診時の妊娠週数	妊娠満　　　　　週　　	

　ここから下の欄は、医師(医療機関)が記入してください。あてはまるものに○を、(　)内には必要なことを記入してください。
健診年月日	年　　　月　　　日　	担当医師氏名	　	

〔検査結果〕
尿蛋白	－　±　＋　＋＋	浮腫	－　±　＋　＋＋	　	診察所見	1．異常なし

2．所見あり
　・妊娠高血圧症候群・糖尿・貧血・GBS
　・その他	
尿糖	－　±　＋　＋＋	血色素検査	g／dl				
GBS	－　　＋	血圧	／　mmHg				
超音波検査	胎児	異常なし・異常あり(　　　　　　　　)				
	臍帯	異常なし・異常あり(　　　　　　　　)				
	羊水量	異常なし・異常あり(　　　　　　　　)				
	その他	異常なし・異常あり(　　　　　　　　)				

【妊婦の皆様へ】　　1．妊婦健康診査を受けるときは、この票を必ず医療機関の窓口にお渡しください。
　　　　　　　　　　2．この受診票に記載されている検査については公費負担となりますが、その他に検査を受けた場合は自己負担となります。
　　　　　　　　　　3．この票は、本人及び委託医療機関以外では使用できません。

【医療機関の皆様へ】1．市町村においては、「ハイリスク妊産婦連絡票」により連絡のあった対象者を優先的に家庭訪問等の対応をいたします。