様式第7号の1
産後1ヶ月健康診査受診票(医療機関保管用)		
⑰　
　委託医療機関の長　様
浅川町長　　　　　　　　　　
　下記産褥婦の産後1ヶ月健康診査を依頼いたします。
ここから下の欄は、健康診査を受ける前に本人が、ボールペンで記入してください。	
　	母子健康手帳No.	　	　	
	氏名	　	生年月日	年　　　　月　　　　日生(　　歳)	　	
	住所	石川郡浅川町	電話番号	　　　　―　　　　―		
	出産日	年　　　　月　　　　日	　		
【最近のあなたの気分についておたずねします】
　今日だけではなく、過去7日間にあなたが感じたことに最も近い答えに○をつけてください。必ず10項目全部答えてください。
　　1)　笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった。
　　　(　)いつもと同様にできた　(　)あまりできなかった　(　)明らかにできなかった　(　)全くできなかった
　　2)　物事を楽しみにして待った。
　　　(　)いつもと同様にできた　(　)あまりできなかった　(　)明らかにできなかった　(　)ほとんどできなかった
　　3)　物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。
　　　(　)はい、たいていそうだった　(　)はい、時々そうだった
　　　(　)いいえ、あまり度々ではなかった　(　)いいえ、全くなかった
　　4)　はっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした。
　　　(　)いいえ、そうではなかった　(　)ほとんどそうではなかった
　　　(　)はい、時々あった　(　)はい、しょっちゅうあった
　　5)　はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。
　　　(　)はい、しょっちゅうあった　(　)はい、時々あった　(　)いいえ、めったになかった　(　)いいえ、全くなかった
　　6)　することがたくさんあって大変だった。
　　　(　)はい、たいてい対処できなかった　(　)はい、いつものようにうまく対処できなかった
　　　(　)いいえ、たいていうまく対処した　(　)いいえ、普段通りに対処した
　　7)　不幸せなので、眠りにくかった。
　　　(　)はい、ほとんどいつもそうだった　(　)はい、時々そうだった
　　　(　)いいえ、あまり度々ではなかった　(　)いいえ、全くなかった
　　8)　悲しくなったり、惨めになったりした。
　　　(　)はい、たいていそうだった　(　)はい、かなりしばしばそうであった
　　　(　)いいえ、あまり度々ではなかった　(　)いいえ、全くそうではなかった
　　9)　不幸せなので、泣けてきた。
　　　(　)はい、たいていそうだった　(　)はい、かなりしばしばそうだった
　　　(　)ほんの時々あった　(　)いいえ、全くそうではなかった
　　10)　自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。
　　　(　)はい、かなりしばしばそうだった　(　)時々そうだった　(　)めったになかった　(　)全くなかった	
ここから下の欄は、医師(医療機関)が記入してください。あてはまるものに○を、(　)内には必要なことを記入してください。
健診年月日	年　　　月　　　日　	担当医師氏名	　	
〔検査結果〕
血圧	／　　mmHg	尿蛋白	－　±　＋　＋＋	尿糖	－　±　＋　＋＋	浮腫	－　±　＋　＋＋	
EPDS	点(質問項目10：　　　　　　点)	　	

診察所見	1．異常なし

2．所見あり	今後の方針	1．要指導　　□当院対応
　　　　　　　内容

　　　　　　□市町村対応依頼　ハイリスク妊産婦連絡票へ記載
2．要精検・要治療
　　　　　　□当院対応
　　　　　　　内容

　　　　　　□他機関紹介
紹介先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　内容

3．治療中　　　内容	
ハイリスク要因	1．該当する要因はない。

2．該当する要因はある。
　内容			
【産褥婦の皆様へ】　　1．産後1ヶ月健康診査を受けるときは、この票を必ず医療機関の窓口にお渡しください。
　　　　　　　　　　　2．この受診票に記載されている検査については公費負担となりますが、その他に検査を受けた場合は自己負担となります。
　　　　　　　　　　　3．この票は、本人及び委託医療機関以外では使用できません。
【医療機関の皆様へ】　1．市町村においては、「ハイリスク妊産婦連絡票」により連絡のあった対象者を優先的に家庭訪問等の対応をいたします。