様式第8号
妊婦精密健康診査受診票	⑯　	

　(No.　　　　)
妊婦氏名	　	年　　月　　日生(　歳)	母子健康手帳番号	　	
住所	電話　　　(　　　)　　　　　　	
精密健康診査の依頼要旨	　	
上記妊婦の精密健康診査を依頼します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　委託医療機関の長　様

浅川町長　　　　　　　　　　	
　	切り取り線	　	
　		　	
　(No.　　　　)
妊婦精密健康診査結果報告書(市町村保管用)	
妊婦氏名	　	年　　月　　日生(　歳)	母子健康手帳番号	　	
住所	電話　　　(　　　)　　　　　　	
精密健康診査の実施期日	年　　月　　日　　	担当医師名	　	
所見又は今後の処置(要・否)	　	
妊婦精密健康診査請求書	
検査(請求)内容	点数	検査(請求)内容	点数	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　　医療費総額(点数の計×10)	円(1)	
　保険負担率
　　(1)×負担率	保険種別　　負担率	円(2)	
　　請求金額(1)－(2)	円　	

　上記のとおり精密健康診査の費用を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　浅川町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　	
　○　医療機関へのお願い
　　　この請求書は、福島県国民健康保険団体連合会に提出してください。