様式第9号
妊婦一般健康診査交付金請求書
妊婦氏名	　	性別	女	生年月日	　　　年　　月　　日	
住所	浅川町大字　　　字	電話番号	　	
医療機関名	名称	　	
	所在地	　	
交付金請求額	円　	支払方法	口座振替	　　　　　銀行　　　　　支店
当・普　NO	
			口座名義人	
妊婦健康診査受領証明書(太枠内は医療機関で記入してください。)	
健康診査名
(○で囲んでください。)	1．妊婦一般健康診査
2．妊婦精密健康診査	受診月日	年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　	
　医療機関の請求・受領額	円　　　	医療機関
所在地
名称	　	
		氏名	印　	
　上記のとおり請求いたします。
　　　　　　年　　月　　日

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　浅川町長　様	
交付支給伺い	
町長	　	副町長	　	総務課長	　	課長	　	所長	　	係	　	
交付決定額	　　　　　　　　　　円	
伺年月日	　　　　年　　月　　日	
決裁年月日	　　　　年　　月　　日