様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　浅川町長　様
申込者　　　　　　　　　　

公舎借受申込書

　下記により、公舎を借り受けたいので、貸与してくださるよう申し込みます。

記

1　申込者の現住所

2　貸借期間

3　家族構成(氏名、年齢、続柄、職業等を記載のこと。)