様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日　

　　浅川町長　様

入居者　　　　　　　　　　

公舎借受請書

1　公舎所在地
2　公舎の名称

　　　年　　月　　日付けで貸与された上記の公舎について、下記の事項を堅く遵守のうえ、　　月　　日から入居します。

記

1　公舎の使用に当たっては、常に注意を払い善良な維持管理をすること。
2　公舎の貸与料は、当該月分を当該月に町の発行する納入通知書により納入すること。
3　町長が移転を命じたときは、他の公舎に移転すること。
4　次に掲げる事項のいずれかに該当するときは、30日以内に明け渡すこと。
　(1)　退職したとき。
　(2)　公舎に居住する必要がなくなったとき。
　(3)　貸与料を3月滞納したとき。
　(4)　町長が必要と認めたとき。
5　公舎を明け渡す場合、公舎明渡届を明渡しの5日前までに、町長に提出し、明渡し当日は、町長の指定する者の立会いを求めること。
6　故意又は過失により、建物又は附属物品を滅失し、又は棄損したときは、その損害を賠償すること。
7　同居者について、移転があった場合は、直ちに町長に報告すること。
8　浅川町特別職公舎管理現程に定められた事項を遵守すること。