様式第１号（第５条関係）
	
　（あて先）浅川町長

　浅川町職員公務災害弔慰金支給要綱に基づき、下記の弔慰金を申請します。
	申請年月日	　　　　　年　　月　　日	
	申請者の住所		
	氏名		
申請金額	円	死亡職員との続柄		
死 亡 職 員 に
関 す る 事 項	元所属	課　	元職名		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日生	
	死亡年月日	年　　　月　　　日　	
事故の
概要
その他		
振込先	金融機関		
	種　　類	当座　・　普通	
	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義		
　添付書類
　　(１)　申請者と死亡職員との続柄及び生計維持関係を明らかにすることができる書類
　　(２)　預金通帳の写し
　　(３)　その他必要な書類