第３号様式（第５条関係）
年　　月　　日

浅川町議会議長　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所又は居所
〒 

℡　　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　 

複写申込書
　浅川町議会議員の請負の状況の公表に関する条例第４条第２項の規定により，次のとおり写しの交付を請求します。

写しの交付を求める報告又は訂正	写しの交付を求める範囲