第3号様式
自動車臨時運行許可証紛失届	　	

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日貴市より自動車臨時運行許可証を受けましたが下記のとおり紛失したのでお届けいたします。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　石川郡浅川町長　　　　様
		
仮ナンバープレート	福島第　　　　　　　　　　　　　号		
車名	　		
車体番号	　		
運行の目的	　		
運行の経路	　		
理由	　		
備考	　	許可番号