第4号様式
臨時運行許可番号標紛失届
1　番号標番号	いわき第　　　　　　　号　　　　　　　枚	
1　車名	　	
1　形状	　	
1　車台番号	　	
1　運行目的	試運転(　　　　　　　　　　)のための回送	
1　運行経路	　	
1　有効期間	　	
1　紛失年月日	　	
1　紛失場所	　	

　上記のとおり紛失いたしましたので顛末書を添えて御届けいたします。
　なお，同番号標は現物をもつて弁償いたします。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

石川郡浅川町長　　　　様