第1号様式
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	自動車臨時運行許可申請書
(臨時運行許可管理簿)
受付番号第　　　　　　号
　　　　　年　　月　　日
福島県石川郡浅川町長　様
　　　　　下記のとおり自動車臨時運行の許可申請します。	　	返納年月日	受領	
			年　　月　　日	　	
			備考	
	臨時運行許可番号標番号	　　　　　いわき第　　　　　号	　　太線の枠内だけ記入して下さい。	摘要	許可番号	第　　　　　　　　　　号	
	申請人の氏名又は名称及び住所	

　					
					保険証番号	　	
					運転者名	　	
	車名	トヨタ・ニッサン・ミツビシ
ホンダ・スズキ・イスズ・ヒノ・スバル					
	形状	バス・乗用車・トラック・バン			免許証番号	　	
	車台番号	　					
					手数料	円	
	運行の目的	車検・整備・販売・封印とりつけ・置場変更・登録のため回送					
	運行の経路	～		課長	　	係長	　	交付	　	受付	　	
	運行の期間	　　　月　　　日～　　　月　　　日										
				領収	年　　月　　日	　	
	備考