第59号様式
工事等検査調書
　	　	課	
完成・出来高			
		　	
契約権者	　	　	
　	　	　	
工事等の番号	　	
工事等の名称	　	
工事等の場所	　	
契約工期	着工	・　　・	完成	・　　・	
請負金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
出来高金額及び出来高歩合	　	　	　	　	　	　	　	　	　	歩合	％	
請負人住所氏名	　	
完成届
部分払申請書	受理期日	　	
工事監督員職氏名	　	
検査員受命期日	　	
検査実施期日	　	
工事施工の巧拙	　	
材料の良否	　	
検査所見	　	

　上記のとおり検査をしました。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

検査員　(氏名)　　　　	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。
　　注　検査が出来高の検査であるときは，出来高調書を添付すること。

附表
出来高調書
工種・種別・細別	設計額	出来高	出来高歩合	摘要	
	数量	単価	金額	数量	金額			
　	　	円	円	　	円	％	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
内訳	直営分	　	　	　	　	　	　	
	請負分	　	　	　	　	　	　	
請負比率	％	請負額　÷　設計額	
請負金額に対する出来高額	　	　	円	設計出来高×請負比率	
支払可能額	　	　	円	出来高額×0.9	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。
　　注　調書が数葉にわたるときは，合計以下の欄は最後の調書に設けること。