様式第１号
一部負担金免除等申請書	
　
被保険者証記号番号	　	療養の　給付を　受ける者の氏名	　	生年　　月日	年　　月　　日	
個人番号	　	世帯主(組合員)との続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷　　年月日	　	
医療機関名称		
免除
徴収猶予	割合　　　　　　　割
期間　　　　　　か月
（　　年 　月 　日から
年　 月 　日まで）	事由	　	
　市町村長	殿	
　　　　上記のとおり申請します。
　　　   　　　　　年　　　　　月　　　　　日
申請者　（世帯主でない場合はその者の属する世帯の世帯主）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号