第5号様式(第5条関係)

誓約書

　私は，小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学生として，小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学資金貸与条例その他の関係規程に従い，奨学生としての本分をつくすことを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日

本籍地　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　浅川町教育委員会様