様式第1号
　　使用許可番号　　　　号
学校施設使用許可申請書	
使用学校名	　	
使用目的	　	
使用年月日及び時間	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　日)
　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用場所及び物件	校庭　　屋内運動場　　その他(　　　　)	
注意事項	器物破損等の弁償，火気，電気，戸締まりの注意を守ります。	
利用者数	約　　　　　　人	
学校長意見	　	
　浅川町立学校使用に関する規則を守りますので上記のとおり許可されたく申請します。

　　　　　年　　月　　日

　浅川町教育委員会教育長　様

申請者　住所　石川郡浅川町大字　　字　　　
(団体名)　 　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　)